Hogyan válasszunk meddőségi központot?

Milyen szempontok alapján válasszunk meddőségi központot?
(David Adamson cikke alapján)

Milyen egy jó ART (assisted reproductive technologies ) program?

A legtöbb szakember egyet ért azzal, hogy a következőkben felsorolt tényezők a legfontosabbak egy meddőségi központ értékelésében. A betegnek kell - előzetes tájékozódás alapján - eldöntenie, megfelel-e egy központ ezeknek - és saját - elvárásainak.

I. Magas színvonalú laboratórium

Egy jó ART laboratóriumnak magas szakmai színvonalúnak kell lennie. Mit is jelent ez esetben a "magas színvonal"?
Az intézménynek az ART minden szintjén kell tudnia a maximumot nyújtani: az alapvető beavatkozásoktól - megtermékenyítés, maturatio ("érlelés"), beültetés, követés - a kiváló születési arányig!
Ez a siker azonban nagyon sok tényezőtől függ. Vannak tárgyi feltételek: eszközök, hely, tiszta levegő, biztonsági rendszer, műtő közelsége, stb… Ezek általában adottak, nehéz utólag változtatni őket.
Ennél is fontosabb: személyi feltételek - megfelelő számú, képzettségű és tapasztalatú szakember. Nem elég azonban a tudás és a tapasztalat, fontos, hogy tudjanak egymással, a beteggel, az orvosokkal kommunikálni! Ma még nálunk nem általános, de egy akkreditált laboratórium szakmai tevékenységének és az alkalmazott eljárások protokolljának írott formában, az ott dolgozók számára hozzáférhető helyen elérhetőnek kell lennie. (Procedures Manuals)
Magyarországon a személyi és tárgyi feltételeket - a MART által felállított minimálfeltételeket - rendelet szabályozza - 24/2000 Eü.M.Rendelet. Aki ennek nem felel meg, nem kaphat működési engedélyt, tehát megléte önmagában nem jelenti azt, hogy a legjobb laboratóriumban járunk, csak a szükséges minimumot határozza meg.

II. Magas színvonalú ellátás

Másodsorban a jó ART programnak magas színvonalú klinikai ellátást kell biztosítania. Ez azt is jelenti, hogy az ott dolgozó orvosnak nem csak az IVF professzionális kivitelezéséhez kell értenie, hanem az asszisztált reprodukció minden szintjén otthonosan kell mozognia. A laparoszkópiához, hiszteroszkópiához ugyanúgy kell értenie, mint az egyszerűbb stimulációkhoz, inszeminációkhoz, valamint a férfiak kezeléséhez. Ez a terület hazánkban - igaz kényszerből - a kezdetek óta így működik.
Az ART a beteg számára stressz! A környezetnek, a személyzetnek arra kell törekednie, hogy minél kevesebb stresszhatás érje a beteget. Alapvető, hogy a pár tagjait együtt vagy külön-külön nyugodt helyen tudja fogadni az orvos, elég ideje legyen a beszélgetésre és hogy mindez a már terhes betegektől elkülönített épületrészben történjék!
Egy nagyon fontos eleme a magas színvonalú klinikai ellátásnak az intézmény hozzáállása a többes terhességhez. Ebben ugyanis benne van az, hogy hány embriót szoktak programonként visszaültetni, van-e lehetőségük embriófagyasztásra, blasztociszta-tenyésztésre, a hármas vagy többes terhességek redukálására - és az is, hogyan viszonyulnak a jelenleg érvényes szakmai szabályokhoz. A visszültetett embriók számát - fentiek ismeretében - meg kell beszélni a beteggel! Vannak országok, ahol a törvények ezt a számot pontosan meghatározzák - és vannak helyek, ahol teljes a szabadság.
Ma Magyarországon még nem határozza meg törvény vagy előirás, de az európai standardok betartásával szokás dolgozni. (ESHRE).

III. Széleskörű szolgáltatások

Egy jó IVF központnak az ART széles skáláját kell nyújtania. A laboratórium legyen képes ICSI-re, hatching-re, fagyasztásra, blasztociszta tenyésztésre. A törvény adta kereteken belül elérhetővé kell tenni a donor petesejtet és spermiumot.
Az IVF-hez szükséges speciális rendeléseket - endokrinológia, andrológia, genetika - ha nem is az intézetben, de könnyen elérhető helyen biztosítani kell.
Igazán jó szolgáltatást az az intézmény tud nyújtani, ahol a dolgozók: orvos - nővér -embriológus - pszichológus -pénzügyes- ügyvéd együtt, egy csapatként mindent megtesz a betegért. Utóbbiak hazánkban még csak ritkán fordulnak elő IVF-központban.

IV. Döntsön a beteg!

Negyedszer: A Jó ART programnak tartalmaznia kell egy alapos megbeszélést, ahol a beteg a kezelés minden lehetséges részéről tájékoztatást kap. Ez alapján fog később dönteni. El kell mondani, mivel jár, ha:

Emellett a megbeszélésen figyelembe kell venni a beteg anyagi, pszichés, fizikai állapotát, korát, fel kell hívni a figyelmét ezek fontosságára. Ugyanígy figyelmeztetni kell a lehetséges komplikációkra: túlstimulálás, vetélés, koraszülés, kongenitalis anomáliák, indukált redukció (többes terhesség lecsökkentése). El kell hangzania a beültetett embriók száma, a terhességi ráta és a többes terhesség összefüggéseinek. Tájékoztatni kell a beteget a hatályos jogi szabályozásról. A legjobb választás az, amit a beteg saját maga dönt - a fentiek ismertetése és megértése után. Ez a döntés nagyon nehéz, ha szükséges, fel kell ajánlani egy másik orvos - ingyenes - megkérdezésének lehetőségét!!!!
A szóbeli döntést írásos beleegyezési nyilatkozat egészíti ki. Ez szintén részletesen tartalmazza az elvégzendő beavatkozást és annak lehetséges- anyagi, jogi és egészségügyi - vonzatait egyaránt. Ezt a beteg és egy tanú aláírják. Ez Mo.-n ma még nem egységes. Remélem, a fentiek alapján senki nem ért félre: a beteg nem rendel, hanem dönt - minden szükséges információ birtokában - a saját sorsa felől. Ez az orvostudomány több ágában - daganatterápia, haematológia, stb. működik.

V. Pontos dokumentáció

A klinikai és laboratóriumi munka részletes és pontos dokumentálása elengedhetetlenül fontos része a jó IVF központ működésének. A hiba lehetősége csökken, a kezelés áttekinthetőbb és nem utolsó sorban az így szerzett információ klinikai vizsgálatokra is alkalmas.
A gondos dokumentálást segíthetik:

A betegnek előre tudnia kell, hogyan dokumentálják a kezelését és hogy később hogyan férhet hozzá adataihoz.

VI. Kutatás

A klinikai/laboratóriumi kutatómunka része a jó IVF központ tevékenységének. A tudományos munka nem csak azért fontos, mert előbbre viszi a tudományt - új módszerek, eljárások kifejlesztéséhez vezet, hanem mert a kutatásban résztvevő személyzet egy-egy területen kivételes ismeretekhez juthat, ami a saját képességeit fejleszti.
A betegnek joga van tudni, milyen jellegű kutatásban fog részt venni

VII. “Professional Management”

Egy IVF központban szükség van jól képzett “üzletvezetőre”. Az ő feladata a tanácsadás, felvilágosítás a beavatkozás nem orvosi részével kapcsolatban. El kell magyaráznia, hogyan aknázza ki a beteg a biztosításaiban rejlő lehetőségeket. Ez nálunk még elég egyszerű, bár vannak alternatív megoldások is. A beteg számára az egyik legfontosabb kérdés a kezelés költsége - miből tevődik össze, mit mikor kell fizetni? Nálunk is léteznek “Money back” programok, alapítványok, gyógyszerkipróbálások ingyenes mintákkal - tudatni kell, ki és hogyan veheti igénybe?
Feladata még a tájékoztatás a klinikán folyó munkáról. A beteg tőle is kérdezhet a klinikán dolgozó szakemberekről, eredményekröl, ott folyó kutatásokról.

VIII. “Cost-effective” ellátás

A jó ART program - költség-hatékony! Csak szakmailag elfogadott vizsgálatokat és beavatkozásokat végez - elfogadható áron.
Úgy törekszik a költségek csökkentésére, hogy közben folyamatosan az ellátás színvonalának emelése a célja.
A beteg úgyis össze fogja hasonlítani a különböző intézetek által ajánlott árakat DE! Biztos, hogy ugyanazt a szolgáltatást hasonlítja össze???

IX. Pszichés támogatás

A meddőség a legtöbb betegnél krizishelyzet:
A pár tagjainál gyakori az önbecsülés elveszése, a biztonságérzetük csökken, kevésbé érzik magukat férfinek/nőnek, férjnek/feleségnek, nem alakul ki anya/apaszerep. Ugyanakkor a meddő beteg életminősége is rosszabb:
A munkahelyen a munkabeosztás őket éri hátrányosan a családosokkal szemben - szabadságok, túlórák - ugye ismerős a probléma? Szexuális életük egy idő után megromlik, baráti kapcsolataik megváltoznak - hiszen előbb-utóbb mindenki a gyerekéről kezd beszélni, babazsúrba jár. Ez nem kevés stresszt hoz a házasságba.
Az ART program segíthet, ha:
Pontos prognózist ad, együttműködésre készteti a beteget, kikapcsolódásra ösztönzi, a szexuális és érzelmi élet alternatív formáira vezeti rá a párokat. Hatalmas irodalma van a meddőség pszichés hátterének! Éppen ezért alakulnak már Magyarországon is önsegítő csoportok, internetes fórumok. Egymást segítik át a nehézségeken, reményt, biztatást nyújtanak.
Bármilyen furcsán hangzik, az ART során fel kell készíteni a beteget a sikerre is!!!! A terhességgel - szülővé válással az életük drámaian megváltozik, sokszor az évek óta várva várt eredmény jelent hatalmas stresszt. Nagyon fontos, hogy ne legyenek irreális elvárásaik magukkal vagy gyermekükkel szemben.

X. Etikai megfontolások

ART = etikai dilemmák tömkelege, ezért a tizedik fő jellemzője egy jó programnak, hogy az etika írott és íratlan szabályai szerint járjon el. Ez sokszor nagyon nehéz, hiszen szinte minden beteghez külön kell igazodni. Gondoljuk csak el, egyes egyházak kiátkozzák a beteget, ha IVF-re megy! Nagyon kényes kérdés évtizedek óta az abortusz, ill. ezzel összefüggésben az indukált redukció. (Többes terhességek 1-2 gyermekre csökkentése) Hasonlóan nehéz kérdés az életmentő beavatkozások elvégzése a súlyosan sérült újszülöttön. Itt már az orvos döntése sem mindig könnyű. A beteg kora (!) az elmúlt években vált a sajtó kedvenc témájává. Vajon helyes-e egy nagymama korú nőnek gyermeket szülnie? Orvosi bravúr vagy emberellenes cselekedet? Donor gaméták - még Magyarországon is csak félve kezelt kérdés, a petesejt donáció pl. ritkább, mint az indokoltsága. Ide tartozó kérdés a cytosol-csere, itt ugyanis a genetikai állomány az anyáé, de a petesejt többi része másé. A béranyaságot hazánkban nem is engedélyezték - miért? De hasonló probléma még az egyedülálló szülő - nálunk nem lehetséges, vagy a homoszexuális szülők - ez sem, de világszerte egyre több példa mutatja, hogy működik. Érdekes probléma a piacorientált IVF. Ez esetben nem a beteg, nem a gyermek, hanem a pénz számít csak. Bármit elvégeznek, ha meg tudják fizetni! Erre Magyarországon szerencsére a törvények és a szakmában dolgozók elég jól vigyáznak. Lehet-e elfogadott dolog a nem szelektálása? Ahogy a környezetem leendő apáit elnézem, csupa fiú születne...
Egyre elfogadottabb nálunk is a PGD (visszaültetés előtti genetikai vizsgálat); az amniocentézis régóta gyakorlat, a jövő kérdése még a génterápia, a klónozás, az embrión végzett kutatások, stb… Még felsorolni is hosszú volt az alapvető etikai dilemmákat, ne feledjük, ami nekünk természetes, az másnak sértheti vallási vagy egyéb meggyőződését. Nálunk is van olyan intézmény, ahol vallási okból nem csinálnak blasztociszta tenyésztést, pedig megtehetnék. Szerencsére az idők változnak. Ami 20 éve tilos volt, az ma gyakorlat - pl. az egyszerű IVF! Az is igaz, hogy sok minden, ami 5 éve szokás volt, ma tilos: pl. az intergenerációs petesejt donáció. Szabad-e PGD-t végezni - csupán anyai életkor miatt - ma még kérdés, de ez a kérdés már nem sokáig halogatható - lásd a PGD-ről szóló fejezetet.
Sajnos a jogi szabályozás sem Magyarországon, sem külföldön nem képes követni az asszisztált reprodukció fejlődését.
A legfontosabb, hogy figyelembe kell venni a beteg hozzáállását! Semmit sem kényszeríthetünk rá, még akkor sem, ha nincs más mód a sikeres beavatkozásra!

A sikeres praxis "3A"-ja

Az, hogy mi alapján keresünk fel egy orvost, legtöbbször szubjektív döntés. Általában egy ismerőstől vagy másik orvostól hallunk "jókat" valakiről. El kell fogadnunk, hogy ők helyesen tudták megítélni, jó vagy rossz orvos az illető. Bár Magyarországon nem ismert, van három paraméter, ami ugyan nem tudja megmondani valakiről, hogy milyen szakember, de bármelyiknek a hiánya jelzi: nem minőségi ellátásról van szó. Ezek a jellemzők nem csak a meddőség kezelésében résztvevő intézményekre vonatkoznak, a háziorvostól a fogorvosig minden praxisnak így kell(ene) működnie.
Általában: milyen objektív paraméterek alapján ítél a beteg? Mitől tartanak valakit/valamit jó orvosnak/ellátásnak? A következő 3 paraméter a legfeltűnőbb:
Availability - elérhetőség
Affability - kedvesség
Ability - szakmai képesség
Egyik sem alapfeltétel, de mint említettem, hiányuk mindenképpen rontja az ellátás minőségét! Mindegy, hogyan került a beteg kapcsolatba az intézménnyel, ezekkel szembesül. Vegyük őket sorra:

Elérhetőség
A minőségi ellátás alapfeltétele, orvosra szükség lehet heti 7 napon, 52 héten át. ART esetén ez fokozottan igaz, hiszen a beteg biológiai paraméterei szerint folyik az ellátás. Nem az kell, hogy a meddőségi klinika éjjel-nappal nyitva legyen, de jó lenne, ha mindig lenne elérhető orvos - legalább telefonon.
DE! Az elérhetőség ennél egy kicsivel több! Ide tartozik az is, hogy ne kelljen hosszú percekig tartani a telefont, ha érdeklődünk, laboreredményt, időpontot kérünk - képzett személyzet azonnal adjon időpontot, olvasson be laborértéket, stb… Nagyon fontos, hogy soha se üzenetrögzítővel kommunikáljon a beteg! Az az intézmény, ahova csak hetek vagy hónapok múlva lehet bejutni, nem számít elérhetőnek! Időre érkező beteget pontosan kell fogadni, és annyi időt szánjanak rá, amennyi szükséges! Ezeket a jellemzőket akár az első telefonbeszélgetés alkalmával fel lehet mérni.

Kedvesség
Nem csak az orvos - a teljes személyzet részéről nagyon fontos. Az asszisztált reprodukcióban résztvevő betegek amúgy is sok lelki problémával küzdenek, az odafigyelés, együttérzés az ő esetükben különleges fontossággal bír!
Az egészségügyben dolgozók helyzete amúgy is nehéz: szenvedés, szorongás, frusztráció, elégedetlenség, depresszió - ezt látják naponta. Éppen ezért a dolgozók felvételekor a jó interperszonális képességekkel rendelkezőket kell előnyben részesíteni, azokat, akik amellet, hogy jó szakemberek, tudnak kedvesek lenni. Vannak speciális esetek, ilyenkor külön kell vigyázni azokra a betegekre, akikről tudjuk, hogy rendkívüli pszichés terhelés alatt vannak. Nem csak orvosi részről, de az intézetben dolgozó pénzügyi szakember vagy ügyvéd részéről is fontos ez az attitűd.

Szakmai képesség
Végül, de nem utolsó sorban, nagyon fontos a szakmai felkészültség. Ezt a legnehezebb gyorsan felmérni. Honnan tudhatom, hogy itt jól képzett, tapasztalt, erősen motivált orvos/biológus dolgozik??? Általában elmondható, hogy egy jó szakember rendszeres továbbképzésben részesül, akár csak a szakirodalom követésével, de legtöbbször kongresszusok, találkozók segítségével. Ezt a továbbképzést segíti az intézetben folyó kutatómunka, ill. néhány esetben oktatás is, hisz mindkettő napra kész tudást igényel. Nem szégyen ezekre rákérdezni, a legtöbb intézet büszke az ott folyó tudományos tevékenységre!

Sikerességi arány
Minden beteg elsősorban azt szeretné tudni, milyen esélyei vannak a terhességre, ha egy adott intézetet választ. Ezért az első szempont mindig a sikerességi ráta, sőt, gyakran ez az egyetlen, ami eldönti az intézetválasztást. Az egyes inézetek születési arányszáma ("take home baby rate") sok országban nyilvános adat - bárki (vagy a szakma) által hozzáférhető. Nem árt azonban tudni, hogy a legtöbb ilyen országban eme nyilvánosság célja egyértelműen a betegszerzés! Ezek az adatok valóban nagy segítséget nyújthatnak a betegnek a választásban, de a jelek szerint legtöbbször túlértékelik jelentőségét.
Tudni kell hogy nagyon sok nehézség és probléma van a pontos értékek mérésében! Ez furcsán hangzik, hiszen látszólag csak számokról van szó.
Miért nehéz kérdés ez mégis?
Sikerességi ráta: élveszületés/stimuláció (USA). (Magyarországon legtöbbször embriótranszfer/stimuláció. )
Ezzel eleve vitatkozhatunk, mert:
Miért ne számíthatna ebbe bele a stimulált ciklus utáni fagyasztott-embrió beültetés sikere? - ET?
Egy - egy központban az eredmények programról programra, évről évre véletlenszerűen változóak, akárcsak a betegek - betegségek. Előfordulhat, hogy az egyik évben nagyobb számban érkeznek nem, vagy nehezen kezelhető betegek, esetleg sok idősebb nő jelentkezik IVF-re. Azt pedig már ma is tudjuk, hogy a betegek kora többet számít, mint az alkalmazott eljárás!

A kimenetelt befolyásoló tényezőkről egyre többet tudunk, de túl keveset ahhoz, hogy ez alapján külön csoportokban értékelhessük a sikerességet. (Pl. ahol több a petesejt - donáció, jóval több a terhesség. De ez nem jelenik meg külön statisztikai adatként.) Az Egyesül Államokban a jelentések már ma is korcsoportonként értékelik a sikerességet, a többi befolyásoló tényezőt azonban még ott sem veszik figyelembe.

Azt sem szabad elfelejteni, hogy a jelentések 1-2 évvel korábbi valóságot tükröznek, hiszen a beavatkozástól általában 9 hónap telik el a biztos eredményig. Ez alatt az idő alatt változhatott a személyzet, a módszer, új technikákat vezethettek be (LASER, stb.) Ezt a számok nem tükrözhetik!
Van, ahol azonnal IVF a kezelés, kihagyva az egyéb ART módszereket (Mo.: 6 inszem kell.), itt nyilván jobb eredmények születnek, legalábbis látszólag.
Fontos etikai kérdés a szelekció. Vannak intézetek, ahol a "rázós" eseteket el sem vállalják, vagy olyan feltételeket szabnak, amit a beteg biztosan nem fog tudni teljesíteni ("fogyjon le 15 kilót és jöjjön vissza"). Ezek a klinikák természetesen nagyon jó terhességi rátával bírnak... (Ez Magyarországon nem jellemző-a ford.)
Van, aki ahhoz a betegcsoporthoz intézi reklámjait, akikkel a legjobb eredményeket érheti el - ez a pozitív szelekció, talán jobb, mint az előző.
Van, ahol a fagyasztott embrió beültetése napi gyakorlat - stimulációra vetítve jobb eredményt hozhat.
Ma már mindenki tudja, hogy minél több a visszaültetett embrió annál több a terhes - de sokkal több iker is születik. Ezt ma Magyarországon még nem szabályozzák túl szigorúan, de ez EU-ban komoly törekvés van az 1 embrió visszaültetésre! (Európában ma max. 3 embrió az engedélyezett, ezzel elvben Magyarország is egyetért.) Hármas vagy ennél is többes ikrek esetén a multifetal reduction (MFR) -t kell alkalmazni az anya és a többi magzat védelmében, ennek elfogadottsága változó, pedig a beteg döntését erősen befolyásolhatja. Az ikerszülések arányával kevesen dicsekednek a jó "take home baby rate"-tel bíró központok közül!

Fentiek alapján világos, nem az az érdekes, hogy hol csinálják a legtöbb gyereket, hanem az, hogy NEKEM hol tudnak gyermeket "csinálni"!
Éppen ezért:
“A különböző intézmények sikerességi rátájának összehasonlítása értelmetlen, hiszen beteganyaguk és kezelési elveik nagyban különbözhetnek.” - így kezdődik minden nyilvánosságra hozott CDC/SART jelentés. /Centers for Disease Control /Society for Assisted Reproduction Technology/

Zárszóként csak annyit, hogy a magyarországi IVF központok mindegyike arra törekszik, hogy a fent felsorolt minőségi követelményeknek megfeleljen. Vannak, akik tudatosan, és vannak, akik inkább ösztönösen sodródnak a jó irányba. Jelenleg 11 ilyen intézet működik, mindegyik egészen kiváló szakmai színvonalon. A betegeknek egyre nehezebb dönteni, hova forduljanak. Remélem a fenti írás segít ebben, és nem" a szomszédasszony hallotta, hogy egy ismerősének az ismerőse...stb" fogja eldönteni a választást. Azok az intézmények, akik nem követik ezt az utat, hamarosan bezárhatnak, mert ha van jobb választás, akkor a beteg azt fogja választani (a ford.).